抑鬱症治療史：恐怖的“前額葉切除術”

本文摘編自圖書《治癒黑暗》，作者：亞歷克斯·萊利

我們知道大腦是控制我們思維的器官，他不僅儲存著我們所有的記憶，還控制著我們的思想。如果你的大腦被切除一塊，會發生什麼？

在古代的歐洲，醫生認為精神疾病是大腦中混入了異物，需要透過工具開啟（或是鑽進去）取出來。英國科普作家亞歷克斯·萊利在《治癒黑暗》一書中寫道，在20世紀30年代，精神病學家會採用”腦葉白質切斷術“來對抑鬱症進行治療。

具體的操作就是：先在病人頭顱上定位鑽孔，然後再將腦白質切斷器插入患者顱內，隨後延長導絲，透過旋動切斷器來切除前額葉與其他腦區的聯絡。

雖然現在看來很野蠻殘忍，還對精神疾病的治療沒起到任何作用，但這卻是人類最早期的神經外科手術。

美國鐵棍案

20世紀30年代的時候，人們已經知道“大腦的不同區域發揮著不同的功能”。大腦就像一幅兒童拼圖，分成了好幾個大的部分。

儘管這個軟組織看似是均勻分佈的一個整體，但是當時科學家們已經將這個複雜的器官劃分為多個區域，分別對應著記憶、動作以及聽覺，就連語言都被劃定到了專門的區域（名為布洛卡區，位於太陽穴下方）。但“大腦皮質功能定位”這一理論是否適用於抽象、個性化的特徵，例如情感、氣質以及性格呢？不論是20世紀30年代，還是今天，關於這一命題，最著名的案例當數“美國鐵棍案”。

1848年9月的一天，25歲的鐵路工人菲尼斯·蓋奇（Phineus Gage）在敲打一根鐵棍（一根1米長、用來將炸藥填入鑽孔中的鐵桿）時，突然一顆火星點燃了炸藥。炸藥瞬間爆炸，將鐵棍從鑽孔中彈了出來。鐵棍穿過了蓋奇的腦袋，落在30米開外的拉特蘭和伯靈頓鐵路的交界位置，上面沾滿了蓋奇的腦組織和血液，血肉模糊。儘管鐵棒從蓋奇顴骨下方的位置插入，從額頭上方穿出，損毀了他大腦額葉的大部分組織，但蓋奇還是幸運地活了下來。

似乎事故不久後，他就可以清晰地說話了。然而，他的傷口癒合以後，他和從前判若兩人。他的醫生記錄道：“間歇性情緒失控、粗鄙無禮、有時髒話不斷（以前沒有這個毛病），對同事也鮮少尊重，別人的約束或者建議一旦不順他的意，他就會很不耐煩。”他的朋友們認為他“再也不是以前的蓋奇了”。他的僱主也發現他的性格變化實在太大了，於是不再繼續僱傭他。由於無法繼續從事鐵路工作，蓋奇進入巴拿姆馬戲團，作為一種奇觀供人欣賞。

還有類似的案例，1930年，一名簡稱為患者A的美國男子由於患了腦腫瘤，額葉被大面積切除。術後，醫生報告稱他僵硬木訥，卻又經常狂喜。這兩項特徵完全不符合他以前的性格。奇怪的是，手術後唯一不變的似乎是他的智力。報告稱，即使切除了大腦額葉，他的智商也沒有下降。

莫尼斯：抑鬱症的“臨床治癒”

1935年11月12日，距倫敦神經病學會議結束已經3個月了，一名患有嚴重抑鬱症和妄想症的女人接受了全身麻醉，在聖馬爾塔醫院的外科手術室等待手術。這座醫院是一幢瓷磚裝飾的巴洛克風二層建築。

24歲時，莫尼斯痛風發作，雙手腫脹，此後便無法進行細緻的手術操作，但他竭力引導手下的神經外科醫生佩德羅·阿爾梅達·利馬（Pedro Almeida Lima）進行了這場手術。患者從前額到耳後的頭髮都被剃光了。

為了避免感染，他們為患者裸露的頭皮塗抹了純乙醇。接著，利馬在這名處於麻醉狀態的患者的頭骨上鑽了兩個洞，分別距離頭頂正中線幾英寸，就像兩個長在頭上的眼窩。接著，他將鑽頭換成了鋒利的手術刀，切開了液體盈溢的空腔，即“硬腦膜”，該部位在頭骨與脆弱的大腦之間起緩衝作用。

利馬排出從空腔中溢位的液體，燒灼血管，進行消毒。這時，他看到了大腦皮質富有光澤的粉紅色褶皺。皮質是大腦的外部區域，決定著人類的抽象思維、意識和自我。

這名女性患者醒來後，莫尼斯宣佈手術成功了。她的抑鬱和焦躁已經消除，莫尼斯稱之為“臨床治癒”。

在接下來的4個月時間裡，莫尼斯和利馬為里斯本米格爾·邦巴爾達精神病院的精神病學教授何塞·德·馬託斯·索布拉爾·希德（Jose de Matoz Sobral Sid）介紹的患者做了相似的手術。其中9名被診斷為抑鬱症（7名女性患者和2名男性患者），6名是精神分裂症患者，2名是恐慌症患者，還有1名患有後來被稱為“雙相情感障礙”的疾病。在為第7名患者實施手術以後，他們將乙醇替換為莫尼斯稱作“腦白質切斷器”（leucotome）的尖銳金屬儀器。“leuko”在希臘語中的意思是“白色”（如腦白質），而“tome”的意思是“切割工具”。

腦白質切斷器跟一根筷子差不多尺寸，一端裝了一個可伸縮的線環。當線環旋轉時，它就會在接觸到的軟組織處製造一個圓形切口。為了將額葉與大腦下部徹底分離，莫尼斯建議利馬鑽出4～ 6個切口，大腦兩側各兩個。這一技術被稱為“取芯術”，而這場切割剛好位於前額葉後部的腦白質的手術則被稱作前額葉白質切斷術（prefrontal leukotomy）。

在倫敦神經病學會議結束不久後，莫尼斯寫道：“只有沿著生物器官方向探索，這門科學（精神病學）才有可能取得實質性的進展。”作為一名嚴謹的生物精神病學家，莫尼斯根本無法接受弗洛伊德提出的心靈、自我以及無意識理論。

他認為精神疾病的根源在於大腦神經的精密連線出了問題，就像斷腿是骨折的結果。對莫尼斯來說，抑鬱症、精神分裂等疾病都是由“連線固著”導致的，也就是說大腦的通路被過度使用了，就像擁堵的高速公路一樣。生物層面上的堵塞會衍生為強迫症性質的想法或行為。

莫尼斯這樣描述重度抑鬱症患者：“他們永遠生活在焦慮之中，這種焦慮是由一個主導他們生活的固著想法引起的。”他還提到：“這些病態的想法根植於調節並刺激意識、確保意識持續運轉的突觸複合體當中。”

在莫尼斯看來，解剖構造與行動之間的關係揭示了精神疾病唯一的治療方法：“我們應該改變這些突觸的調節方式，調整衝動的傳遞路徑，從而修正對應的想法，強制大腦的思緒向不同的路徑傳導。”

那麼，莫尼斯可以阻止抑鬱症患者大腦病態思緒的流動，或改變那些思緒的流動方向嗎？他可以透過一個簡單的外科手術將患者從固著思緒中解救出來嗎？

前額葉切除術的大流行

一時間，莫尼茲成醫學界大名鼎鼎的學者，常常接受報紙或者雜誌的採訪，頻頻登上雜誌封面或者是報紙的頭版。

許多精神病院慕名而來，邀請他前往做現場教學，當場為其他精神病院的醫生們演示該手術。

莫尼茲獲獎所帶來的“明星效應”讓大眾對於前額葉切除術的接受度猛增，被實施此項手術的患者的總數也開始突然增加。

到1951年，就有18608人做過前額葉切除術。如果放眼於全世界，被執行前額葉切除術的患者數量更是多到嚇人。

據統計，美國醫生共做過大約4萬例此類手術，僅弗里曼一生就做了約3500例， 英國大約17000例，北歐三國合計大約9300例。廣為人知的例子就是肯尼迪總統的妹妹羅斯瑪麗（Rosemary）。

老約瑟夫·肯尼迪（Joe Kennedy Sr.）不僅是富商，還是投資人、政治家，他的人生可謂非常成功。但他常年來有一塊心病⸺大女兒羅斯瑪麗讓他很頭疼。

儘管羅斯瑪麗怎麼看都像一個完美的小孩：姣好的容貌，一頭長卷發，笑起來露出整齊的牙齒，但老約瑟夫覺得她的內心深處藏著一股與外表不相稱的情緒暗流，這個年輕的女孩註定會玷汙家族的名譽。

她不遵守家規，沒有成為一個文靜、有教養的淑女，而是異常叛逆，總是夜不歸宿。老約瑟夫認為她的性格發生變化是因為進入了青春期。但早在嬰兒時期，羅斯瑪麗就已經出現異樣了。

與她的8個兄弟姐妹相比，她做不到像他們一樣在閱讀和寫作課上游刃有餘。這個家庭當中的其他孩子都在學校表現優異，羅斯瑪麗卻總是留級。用現在的專業術語說，她有學習障礙，但當時人們普遍認為這是智力缺陷，說是她當年從母親肚子裡出來時缺氧導致的。儘管存在這樣的缺陷，但羅斯瑪麗在任何公開場合都表現得落落大方、應對自如。少女時期的她和家人一起出席了著名的倫敦秀，與皇室成員一同漫步白金漢宮。

她身著拖尾白裙，露出燦爛的笑容，眾人的目光紛紛投射在她身上。吸引異性的注意力對她來說不成問題。和大部分年輕女孩一樣，她開始對男孩們著迷，享受與他們調情。她當時在華盛頓修道院學校就讀，晚上會偷偷溜出去喝酒，放縱到凌晨，透過這種方式排解家族對她造成的壓力。

據肯尼迪家族的一名傳記作者說，學校裡的修女都擔心“她會不會到處勾搭男人，接著鬧出懷孕、染病的醜聞”。在羅斯瑪麗21歲那一年，肯尼迪家族成員們愈發不能理解她的種種行徑。她在家裡亂丟亂砸東西，但凡受一點兒刺激，她都會尖叫著衝回房間，有一次還踢了祖父的腿肚子。除了易怒、暴躁，她還經常悶悶不樂。這種情緒可能來源於因與整個家庭格格不入所產生的孤獨感。

肯尼迪家族這一代有9個孩子，羅斯瑪麗顯然跟其他8個兄弟姐妹不是一類人。她的父母擔心她的行為是“受到某些神經系統紊亂的刺激，並且有加劇的趨勢”。因此，老約瑟夫·肯尼迪未經妻子同意，聯絡了一名波士頓的醫生，詢問他當時最新 的精神外科手術是否可以“修復”他女兒的怪異行為。對方給他的建議是，手術的風險太大，不值得一試。然後，老約瑟夫去了沃爾特·弗里曼和詹姆斯·沃茨位於華盛頓特區的辦公室，那兒離羅斯瑪麗的學校不遠。

沃茨告訴老約瑟夫，他的女兒患上了激越性抑鬱症，臨床證明腦葉白質切除術在減少極端情緒波動和情緒爆發方面的前景十分可觀。1941年11月，羅斯瑪麗被綁在一張桌子上，醫生只給她注射了區域性麻醉劑諾維卡因來緩解她的疼痛。疼痛雖然減輕了，但她的意識全程都是清醒的。她能感受到鑽頭穿過堅硬的頭骨時的振動，足足鑽了兩次，前額兩側各鑽一個孔。

據說，這是“一種比鑽牙還要痛苦的研磨聲”。當詹姆斯·沃茨放入腦白質切斷器時，弗里曼跪立在羅斯瑪麗身旁，詢問她幾個簡單的認知問題：你可以從10倒著數數嗎？你可以背誦主禱文嗎？能背誦《上帝保佑美國》嗎？

“我們根據她的回答來預估切口的深度。”弗里曼後來回憶道。當頭皮縫合完畢，麻醉劑效果消失以後，羅斯瑪麗的智力水平降到了2歲小孩的程度。

她無法正常行走，右臂垂在身體一側，一動不動，甚至無法控制自己的大小便。羅斯瑪麗在一家位於紐約北部的私人精神病院沒待多久就離開了，後來在威斯康星州傑斐遜的聖科萊塔特殊兒童學校的一棟小樓裡度過了餘生，照顧她的護理員稱這座小樓為“肯尼迪小屋”。

凱特·克利福德·拉爾森（Kate Clifford Larson）在2015年出版的羅斯瑪麗傳記中寫道：“參與羅斯瑪麗這場手術的護士因為羅斯瑪麗的遭遇而受到了驚嚇，終身不再從事護士職業，一輩子都活在該事件的陰影當中。”

儘管腦葉白質切除術存在著如此明顯的風險，在一些起初對這種新療法持觀望態度的國家，醫生們很快也開始採用腦葉白質切除術了。

1943年，英國醫生首次為患者實施腦葉白質切除術。一年後，蘇聯一些醫院的精神科開展了獨立的精神外科專案。隨著手術的推廣，外科醫生們加入了五花八門的技巧，包括切口的角度、大腦切除部位的範圍、使用的工具型別等，這些改動都是為了更好地適應患者的情況，或是更貼近當時最新的精神疾病理論。有些外科醫生更喜歡開啟頭骨，而不是盲目地在兩側鑽洞。

1949年，埃加斯·莫尼斯榮獲諾貝爾生理學醫學獎， 因為“他發明的腦葉白質切斷術對某些精神病具有治療價值”。

儘管這項榮譽直到今天依然飽受爭議，引發激烈討論，但也鞏固了腦葉白質切除術作為生物精神病學領域一項傑出科學成就的地位。

但事實上，歷史程序走向了與這項備受追捧的精神外科手術完全相反的方向。1953年，巴甫洛夫醫學院精神病學研究所所長尼古 拉·奧塞雷斯基（Nicolai Oserezki）在世界精神衛生聯合會的一次會議上宣告，任何一場腦葉白質切除術“都是對人道原則的侵犯”。

他認為這種手術只會將患者變成“植物人”或是造成“智力缺陷”。多年來，蘇聯精神病學界對此手術展開了激烈爭辯，而奧塞雷斯基也表達了他的擔憂。儘管自1944年末以來，只有幾百名患者接受了這種手術，但還是有人主張對慢性或治不好的精神疾病患者使用腦葉白質切除術。

儘管不乏支持者，但根據精神病學家瓦西 裡·吉利亞羅夫斯基（Vasili Giliarovskii）直言不諱的批評和研究 結果，蘇聯衛生部長於1950年12月9日簽署了一項法令， 勒令全國範圍內禁止實施該手術。

書 名：《治癒黑暗》

作 者：[英]亞歷克斯·萊利（Alex Riley）著出 版：猴麵包樹（帆書旗下品牌）出版時間：2024-9

從《在鰩魚化石中觀察到的吻突鋸狀齒的早期發展驗證了脊椎動物齒列進化的經典理論》的寫作到《治癒黑暗》的寫作，從每天分析資料、繪製理論示意圖到每天吃藥、嘗試各種療法。作者萊利為抑鬱症所困，也試圖解碼抑鬱症。萊利從兩名現代精神病學的奠基人埃米爾·克雷佩林（Emil Kraepelin）與西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud）寫起，講述抑鬱症的“前世今生”。